건강보험 진료비지불제도란?

진료비지불제도는 의료의 대가로 의료를 제공한 공급자에게 지불되는 보상 방식입니다. 지불제도는 의료의 질, 의료비, 진료비 심사와 관리방식에 영향을 미칩니다. 

 

진료비지불제도는 크게 의료공급자에 대한 것과 의료기관에 대한 것으로 구분됩니다. 일반적으로 의료공급자에 대한 보수 지불은 의료행위라는 전문기술에 대한 보상을 목표로 하고, 의료기관에 대한 보수지불은 시설, 장비, 물자, 운영비용 등의 투입비용에 대한 보상을 의미합니다.

 

 

진료비지불제도의 유형

 

 

의료비지불제도는 각 나라의 실정에 따라 변형되어 다양한 혼합형태로 존재합니다.

 

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1. 행위별수가제(Fee-for-Service)

 

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행위별수가제는 진료시 필요한 약제, 재료비 등을 별도로 산정하고 의료인이 제공한 진료행위 하나하나마다 항목별로 가격을 책정해 진료비를 지급하도록 하는 제도입니다. 가장 보편적인 진료비지불제도로, 대부분의 자본주의 경제체제를 가진 국가에서 행위별수가제를 채택합니다. 의료인이 제공한 시술에 따라 값을 매기기 때문에 전문의의 치료방식에 적합한 제도입니다. 위중하거나 특별한 기술을 요하는 질병이나 진료재료가 많이 사용되는 질병은 그만큼 많은 진료비를 의료인에게 지급하게 됩니다. 이 제도는 일반 상행위의 원칙이 가장 많이 적용되는 방식으로, 의료인이 가장 선호하는 방식입니다. 행위별수가제는 작은 횟수의 철저한 검사보다는 짧고 빈도가 많은 진료를 유도하는 방식입니다.

 

아래의 링크는 제가 건강보험 행위별수가제, 포괄수가제, 신포괄수가제 용어를 정리한 포스팅입니다. 건강보험심사평가원의 수가제 종류를 알고 싶다면 하단의 링크를 통해서 확인해주세요.

 

[Study] 건강보험심사평가원 건강보험 행위별수가제, 포괄수가제, 신포괄수가제

 

2. 인두제(Capitation)

인두제는 의사가 맡은 환자수 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱해 이에 상응하는 보수를 지급받는 방식입니다. 주민은 의사를 선택하고 등록하면 등록된 주민이 의료서비스를 받든지 받지 않든지간에 보험자 또는 국가로부터 등록된 환자수에 따라 일정수입을 지급받는 방식입니다.

 

 

3. 봉급제(Salary)

봉급제는 사회주의국가, 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관의 의사에게 적용되는 방식입니다. 농어촌과 오지, 벽지에 거주하는 국민이라도 쉽게 의료서비스를 제공받을 수 있지만 진료수준이 낮은 것이 단점입니다. 법·제도상 공공의료혜택을 모든 국민이 받을 수 있지만 제한된 의료시설과 부족한 인력으로 의사의 윤리적 기준이 낮은 나라의 경우에는 친밀관계나 뇌물수수관계에 따라 의료혜택의 기회가 부여될 수 있습니다. 봉급제의 단점은 의사의 관심이 환자진료가 아니라 승진 또는 더 높은 보수를 위해 승진결정권을 가진 상사나 고위공직자에 맞추어 진료를 하게된다는 점입니다.

 

4. 포괄수가제(Bundled-Payment)

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포괄수가제는 환자가 어떤 질병의 진료를 위해서 입원했느냐에 따라 질병군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도입니다. 미국에서 1938년 의료비 상승을 억제를 위해 DRG(Dignosis Related Groups)에 기초를 둔 선불상환제도를 개발했고, 연방정부의 메디케어 환자의 진료비지급방식으로 사용되고 있는 방식입니다. 이 제도는 의료비용에 대한 사전예측이 가능해 장기입원의 인센티브를 제거할 수 있습니다. DRG지불제도 이용시 행위별 심사는 약화되고, 진단명조작이나 의료의 질 저하 방지를 위한 활동을 담당하는 기능이 필요합니다. Upcoding 등의 방지를 위해 각 의료기관의 입원율, 재원일수, 입원건수, 중증도지표 등의 모니터링을 통해 관리하고 보험심사기구에서 설정한 종합적인 감시방안이 병행되는 제도입니다.

 

5. 총액계약제(Global Budget)

총액계약제는 보험자측과 의사단체간 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계하고 협의한 후 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식입니다. 이는 독일의 보험의에게 적용되는 방식입니다. 총액계약제는 전체 보건의료체계 또는 보건의료체계의 특정 부분에 국한해 적용이 가능합니다. 총액제가 적용되는 보건의료 부문의 비용에 대한 효과적 조정이 가능하기 때문에 진료의 가격과 양을 동시에 통제하고 조절해 진료비 지출 증가속도를 조절하고 예측할 수 있습니다. 하지만 이 제도는 의료서비스 제공자가 과소진료를 하거나 건강상태가 좋지 못한 환자를 기피하는 현상이 발생할 수 있습니다.

 

6. 일당진료비 방식(Daily charge or per diem fee)

일당진료비 방식은 주로 병원의 입원진료에 적용되는 방식으로 투입자원이나 서비스강도의 차이를 두지않고 진료 1일당 수가를 책정해 진료기간에 따라 진료비 총액이 결정되는 제도입니다. 따라서 일당진료비방식을 일종의 포괄수가제로 보는 경우도 있습니다.

일당진료비는 의사의 보수를 포함해 전체비용을 포괄하는 방식으로 질병, 전문분야를 구분하지 않고 모든 입원환자에게 동일한 일당 진료비를 부과하는 방법과 의사 진료서비스에 대한 보수를 제외한 병원의 전체비용을 포괄하는 방식(의사 진료비는 행위별수가제 적용, 병원 진료비 상환은 일당으로 산정), 의사의 보수를 포함한 전체비용을 포괄해 일당진료비를 산정하고 전문과, 특별진료서비스는 차별수가를 적용하는 방식이 있습니다.

총액예산으로 일당진료비제도가 채택되면 병원은 총비용을 늘려 일당진료비를 높이거나 환자진료일수를 늘려 병원 수입을 증가시킬 우려가 있습니다. 또한, 비용절감을 위해 서비스 질을 낮출 수도 있습니다.

수가표나 제공되는 서비스 항목에 대한 표가 불필요해 진료비 지불을 위한 행정관리비용이 낮으나, 모든 병원의 회계시스템이 동일해야 보험자가 병원간 비용을 비교할 수 있습니다.

 

 

 

우리나라의 진료비지불방식은 행위별수가제로 일부 DRG 분류체계를 적용하고 있습니다. 2017년 7월 건강보험정책심의위원회에서는 건강보험 보장성 강화를 위한 비급여 감소를 목표로 '신포괄수가제 확대'를 결정했습니다. 신포괄수가제는 행위별수가제와 일부 질병군(7개 질병군)에만 적용하는 기존 포괄수가제도의 대안적 모델로 기준수가와 일당수가를 포괄하는 포괄적 보상과 행위별 보상방식이 혼합된 지불제도입니다.